El niño con trastornos de conducta
EL NIÑO CON TRASTORNOS DE CONDUCTA Y/O APRENDIZAJE ESCOLAR
Tipos de niños que consultan:
1. Preescolares o escolares con problemas de conducta desde la edad preeescolar: ejemplo: hiperactividad, agresividad, impulsividad, con o sin problemas de ren-dimiento escolar.
2. Escolares con dificultades iniciales en el aprendizaje de la lecto-escritura (1º a 2º Básico).
3. Escolares, mayores de 10 años, con baja gradual de su rendimiento escolar (desmotivación, quejas somáticas).
4. Adolescentes con historia crónica de fracaso escolar y cambios sucesivos de colegio, con o sin conductas antisociales.
Todos estos niños constituyen ejemplos de los denominados trastornos del desarrollo.
Trastorno del Desarrollo: Comprende aquellas desviaciones en el desarrollo infantil que exceden el rango normal de variación porque ocurren: en un tiempo, en una secuencia o en un grado, no esperado para la edad del niño o etapa de su desarrollo. Suponen: a) un potencial intelectual normal, b) ausencia de déficits sensoriales significativos c) ausencia de lesión cerebral
Características generales de los trastornos del desarrollo:
 - Patología infantil de alta prevalencia y baja severidad, o con una severidad tan variable que hace díficil diferenciarla de un estilo conductual o cognitivo distinto.
 - Podría representar sólo una variación estadística de una conducta en una población determinada.
 - Alta incidencia de acuerdo a las categorías diagnósticas empleadas (1 a 25 % de la población infantil).
 - Dificultades en la nomenclatura llevan a errores en la denominación, y a producir la llamada "profecía autocumplida" o sea, una rotulación que causa una inacción terapéutica o una mala estimación del niño. ¿Qué funciones neuropsicológicas pueden desviarse en su desarrollo?
Trastornos del aprendizaje: En éstos predominan las dificultades en:
 - Organización viso-espacial
 - Organización de secuencia temporales
 - Memoria
 - Control de la motilidad voluntaria
 - Funciones cerebrales superiores (pensamiento abstracto, simbólica, creatividad, conceptualización.)
En el Síndrome de Déficit Atencional con Hiperactividad predominan las dificultades en:
 - Control del grado de actividad motora
 - Control de impulsos
 - Control de la atención
 - Control emocional.
Pueden desviarse también algunos niños en su:
 - Patrón de desarrollo de habla y lenguaje
 - Patrón de maduración del sueño.
Criterios Diagnósticos del S. Déficit Atencional con Hiperactividad:
a) Falta de atención y: (al menos 3 de las siguientes):
 1. A menudo no termina las cosas que comienza
 2. A menudo parece no escuchar
 3. Se distrae con facilidad
 4. Tiene dificultades para concentrarse en tareas escolares o en cualquier labor que requiera de atención sostenida
 5. Tiene dificultad para perseverar en una actividad de juego.
b) Impulsividad: (al menos 3 de los siguientes)
 1. A menudo actua sin pensar
 2. Excesivo cambio de una actividad a otra
 3. Tiene dificultad para organizar su trabajo (sin que exista un déficit cognitivo)
 4. Necesita mucha supervisión
 5. Frecuentemente responde a todo en la sala de clase
 6. No espera turnos en las situaciones de juego o grupos
c) Hiperactividad (al menos 2 de las siguientes)
 1. Carreras y saltos excesivos
 2. Dificultad para quedarse quieto o sentado
 3. Se mueve mucho durante el sueño
 4. Siempre en movimiento o "dirigido por un motor"
d) Inicio antes de los 7 años
e) Duración de los síntomas al menos 6 meses
f) Todo ello no se debe a una esquizofrenia ni a un tratamiento afectivo ni a un retardo mental.
ELEMENTOS PARA SOSPECHAR HIPERACTIVIDAD A DISTINTAS EDADES:
Primer año de vida:
 - Trastornos del sueño
 - Irritabilidad
 - Dificultades en la alimentación
 - Poca adaptabilidad a cambios de rutina 1 a 2 años:
 - "Nunca camina, siempre corre"
 - Muy inquieto, salta constantemente
 - Destructivo
 - No persevera en ningún juego
 - Toma un objeto tras otro
 - Ausencia de temor
 - Se intoxica con medicamentos
3 a 4 años:
 - Siempre está pidiendo algo y parece no escuchar
 - No puede jugar solo y cambia de actvidad constantemente
 - No puede jugar con otros niños
 - No responde a premios ni castigos
 - Es rechazado por extraños al hogar
 - En Jardín Infantil no acata normas, no sigue instrucciones
6 a 9 años
 - Problemas de conducta escolar
 - Dificultades de aprendizaje
 - Impulsivo
 - Distraído
 - No toleda frustaciones
 - Pobre autoestima
Existe una continua interacción entre déficit atencional, transtornos del aprendizaje de la lectoescritura y problemas de conducta escolar.
Interacción causal entre atención y memoria: Déficit Atencional:
Común Denominador:
 - Selección de estímulos al azar
 - Débil resistencia a la distracción
 - Impersistencia
 - Ineficiencia en la actividad motora
 - Insaciabilidad
 - Impulsividad
 - Rendimientos inconsistentes
 - Fracaso académico
 - Fracaso social
 - Disminución de la autoestima
Ante un niño con dificultades escolares siempre evaluar:
 - Factores pedagógicos
 - Factores emocionales
 - Enfermedades crónicas
 - Déficit sensoriales
 - Bajo nivel intelectual
 - Signos de retraso en la maduración neurológica
Ejemplos de disfunciones del desarrollo que afectan el rendimiento escolar:
Disfunción Manifestación común Impacto académico
Desorientación viso-espacial Confusión acerca de la posición, tamaño y relación entre objetos, direccionalidad, detalles visuales, figura-fondo Retraso en destrezas iniciales en lecto-escritura. Pocos efectos en cursos superiores
Desorganización temporal-secuencial Confusión acerca del tiempo y relaciones temporales, pobre procesamiento y retención de datos en una secuencia Dificultad en aprender los días de la semana y meses del año. Problemas en la multiplicación y en la organización global
Retraso del lenguaje Dificultad global en el uso del lenguaje y en la comprensión de relatos Dificultades variables en la lecto-escritura, poca participación verbal
ROL DEL MÉDICO EN EL MANEJO DE NIÑOS CON DIFICULTADES ESCOLARES:
Llegar a un Diagnóstico fundamentalmente descriptivo, y a veces etiológico y sindromático. Este diagnóstico se realiza mediante:
1. Anamnesis:
- Historia de dificultades actuales, que debe incluir idealmente un Informe Escolar.
- Antecedentes de Educación preescolar e historia del niño.
- Chequeo en área social-emocional y de otras áreas del desarrollo (control de esfínteres, sueño)
- Síntomas somáticos persistentes o recurrentes (cefalea, dolores abdominales)
- Anamnesis prenatal, perinatal y pesquisa de desviaciones en el desarrollo psicomotor, para identificar factores de riesgo.
- Antecedentes familiares significativos de dificultades de conducta y/o aprendizaje escolares.
- Evaluar interacción del niño con su sistema familiar.
2. Examen físico general y examen neurológico:
- Descartar patología orgánica
- Descartar déficit sensoriales
- Chequear signos de disfunción neurológica menor (sincinesias, alteraciones de la coordinación motora, cambios en tono muscular, dominancia hemisférica, orientación derecha-izquierda, etc.)
En base a estos elementos diagnósticos podemos agrupar a los niños con dificultades escolares en 3 grupos:
1. Grupo con Factores Ambientales Adversos, que será de manejo fundamentalmente psicológico o psicopedagógico.
2. Grupo con Elementos de Disfunción Neurológica, en que el rol del tratamiento farmacológico será importante.
3. Grupo Mixto, que probablemente es el más frecuente y requiere de un enfoque diagnóstico y terapéutico multidisciplinario.
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS DEL MÉDICO:
- Se debe trabajar "en equipo", en base a un diagnóstico descrptivo
- Entregar información. Destruir prejuicios
- Evaluar y modificar interacción patológica: niño-familia, niño-escuela, familia-escuela
- Psicofármacos: modificar conductas facilicitar aprendizaje
- Recomendar tratamiento de patologías asociadas: Tratamiento psicológico Rehabilitación psicopedalógica Tratamiento fonoaudiológico Terapia ocupacional Tratamiento kinésico, etc.
Tratamiento Farmacológico de la conducta hiperactiva:
Preescolares:
 - Neurolépticos o tranquilizantes mayores:
 - Fenotiazínicos (Clorpromazina, Tioridazina)
 - Butirofenonas (Haloperidol)
Escolares y Adolescentes:
 Psicoestimulantes (Anfetamina, Femolina, Metilfenidato)
Rol de los Psicoestimulantes en Problemas Escolares:
- Mejorar atención y facilitar aprendizaje
- Modificar conducta hiperactiva
- Disminuir impulsividad .
El tratamiento farmacológico deber ser siempre complementario con otras intervenciones terapeuticas.
Tipos de niños que consultan:
1. Preescolares o escolares con problemas de conducta desde la edad preeescolar: ejemplo: hiperactividad, agresividad, impulsividad, con o sin problemas de ren-dimiento escolar.
2. Escolares con dificultades iniciales en el aprendizaje de la lecto-escritura (1º a 2º Básico).
3. Escolares, mayores de 10 años, con baja gradual de su rendimiento escolar (desmotivación, quejas somáticas).
4. Adolescentes con historia crónica de fracaso escolar y cambios sucesivos de colegio, con o sin conductas antisociales.
Todos estos niños constituyen ejemplos de los denominados trastornos del desarrollo.
Trastorno del Desarrollo: Comprende aquellas desviaciones en el desarrollo infantil que exceden el rango normal de variación porque ocurren: en un tiempo, en una secuencia o en un grado, no esperado para la edad del niño o etapa de su desarrollo. Suponen: a) un potencial intelectual normal, b) ausencia de déficits sensoriales significativos c) ausencia de lesión cerebral
Características generales de los trastornos del desarrollo:
 - Patología infantil de alta prevalencia y baja severidad, o con una severidad tan variable que hace díficil diferenciarla de un estilo conductual o cognitivo distinto.
 - Podría representar sólo una variación estadística de una conducta en una población determinada.
 - Alta incidencia de acuerdo a las categorías diagnósticas empleadas (1 a 25 % de la población infantil).
 - Dificultades en la nomenclatura llevan a errores en la denominación, y a producir la llamada "profecía autocumplida" o sea, una rotulación que causa una inacción terapéutica o una mala estimación del niño. ¿Qué funciones neuropsicológicas pueden desviarse en su desarrollo?
Trastornos del aprendizaje: En éstos predominan las dificultades en:
 - Organización viso-espacial
 - Organización de secuencia temporales
 - Memoria
 - Control de la motilidad voluntaria
 - Funciones cerebrales superiores (pensamiento abstracto, simbólica, creatividad, conceptualización.)
En el Síndrome de Déficit Atencional con Hiperactividad predominan las dificultades en:
 - Control del grado de actividad motora
 - Control de impulsos
 - Control de la atención
 - Control emocional.
Pueden desviarse también algunos niños en su:
 - Patrón de desarrollo de habla y lenguaje
 - Patrón de maduración del sueño.
Criterios Diagnósticos del S. Déficit Atencional con Hiperactividad:
a) Falta de atención y: (al menos 3 de las siguientes):
 1. A menudo no termina las cosas que comienza
 2. A menudo parece no escuchar
 3. Se distrae con facilidad
 4. Tiene dificultades para concentrarse en tareas escolares o en cualquier labor que requiera de atención sostenida
 5. Tiene dificultad para perseverar en una actividad de juego.
b) Impulsividad: (al menos 3 de los siguientes)
 1. A menudo actua sin pensar
 2. Excesivo cambio de una actividad a otra
 3. Tiene dificultad para organizar su trabajo (sin que exista un déficit cognitivo)
 4. Necesita mucha supervisión
 5. Frecuentemente responde a todo en la sala de clase
 6. No espera turnos en las situaciones de juego o grupos
c) Hiperactividad (al menos 2 de las siguientes)
 1. Carreras y saltos excesivos
 2. Dificultad para quedarse quieto o sentado
 3. Se mueve mucho durante el sueño
 4. Siempre en movimiento o "dirigido por un motor"
d) Inicio antes de los 7 años
e) Duración de los síntomas al menos 6 meses
f) Todo ello no se debe a una esquizofrenia ni a un tratamiento afectivo ni a un retardo mental.
ELEMENTOS PARA SOSPECHAR HIPERACTIVIDAD A DISTINTAS EDADES:
Primer año de vida:
 - Trastornos del sueño
 - Irritabilidad
 - Dificultades en la alimentación
 - Poca adaptabilidad a cambios de rutina 1 a 2 años:
 - "Nunca camina, siempre corre"
 - Muy inquieto, salta constantemente
 - Destructivo
 - No persevera en ningún juego
 - Toma un objeto tras otro
 - Ausencia de temor
 - Se intoxica con medicamentos
3 a 4 años:
 - Siempre está pidiendo algo y parece no escuchar
 - No puede jugar solo y cambia de actvidad constantemente
 - No puede jugar con otros niños
 - No responde a premios ni castigos
 - Es rechazado por extraños al hogar
 - En Jardín Infantil no acata normas, no sigue instrucciones
6 a 9 años
 - Problemas de conducta escolar
 - Dificultades de aprendizaje
 - Impulsivo
 - Distraído
 - No toleda frustaciones
 - Pobre autoestima
Existe una continua interacción entre déficit atencional, transtornos del aprendizaje de la lectoescritura y problemas de conducta escolar.
Interacción causal entre atención y memoria: Déficit Atencional:
Común Denominador:
 - Selección de estímulos al azar
 - Débil resistencia a la distracción
 - Impersistencia
 - Ineficiencia en la actividad motora
 - Insaciabilidad
 - Impulsividad
 - Rendimientos inconsistentes
 - Fracaso académico
 - Fracaso social
 - Disminución de la autoestima
Ante un niño con dificultades escolares siempre evaluar:
 - Factores pedagógicos
 - Factores emocionales
 - Enfermedades crónicas
 - Déficit sensoriales
 - Bajo nivel intelectual
 - Signos de retraso en la maduración neurológica
Ejemplos de disfunciones del desarrollo que afectan el rendimiento escolar:
Disfunción Manifestación común Impacto académico
Desorientación viso-espacial Confusión acerca de la posición, tamaño y relación entre objetos, direccionalidad, detalles visuales, figura-fondo Retraso en destrezas iniciales en lecto-escritura. Pocos efectos en cursos superiores
Desorganización temporal-secuencial Confusión acerca del tiempo y relaciones temporales, pobre procesamiento y retención de datos en una secuencia Dificultad en aprender los días de la semana y meses del año. Problemas en la multiplicación y en la organización global
Retraso del lenguaje Dificultad global en el uso del lenguaje y en la comprensión de relatos Dificultades variables en la lecto-escritura, poca participación verbal
ROL DEL MÉDICO EN EL MANEJO DE NIÑOS CON DIFICULTADES ESCOLARES:
Llegar a un Diagnóstico fundamentalmente descriptivo, y a veces etiológico y sindromático. Este diagnóstico se realiza mediante:
1. Anamnesis:
- Historia de dificultades actuales, que debe incluir idealmente un Informe Escolar.
- Antecedentes de Educación preescolar e historia del niño.
- Chequeo en área social-emocional y de otras áreas del desarrollo (control de esfínteres, sueño)
- Síntomas somáticos persistentes o recurrentes (cefalea, dolores abdominales)
- Anamnesis prenatal, perinatal y pesquisa de desviaciones en el desarrollo psicomotor, para identificar factores de riesgo.
- Antecedentes familiares significativos de dificultades de conducta y/o aprendizaje escolares.
- Evaluar interacción del niño con su sistema familiar.
2. Examen físico general y examen neurológico:
- Descartar patología orgánica
- Descartar déficit sensoriales
- Chequear signos de disfunción neurológica menor (sincinesias, alteraciones de la coordinación motora, cambios en tono muscular, dominancia hemisférica, orientación derecha-izquierda, etc.)
En base a estos elementos diagnósticos podemos agrupar a los niños con dificultades escolares en 3 grupos:
1. Grupo con Factores Ambientales Adversos, que será de manejo fundamentalmente psicológico o psicopedagógico.
2. Grupo con Elementos de Disfunción Neurológica, en que el rol del tratamiento farmacológico será importante.
3. Grupo Mixto, que probablemente es el más frecuente y requiere de un enfoque diagnóstico y terapéutico multidisciplinario.
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS DEL MÉDICO:
- Se debe trabajar "en equipo", en base a un diagnóstico descrptivo
- Entregar información. Destruir prejuicios
- Evaluar y modificar interacción patológica: niño-familia, niño-escuela, familia-escuela
- Psicofármacos: modificar conductas facilicitar aprendizaje
- Recomendar tratamiento de patologías asociadas: Tratamiento psicológico Rehabilitación psicopedalógica Tratamiento fonoaudiológico Terapia ocupacional Tratamiento kinésico, etc.
Tratamiento Farmacológico de la conducta hiperactiva:
Preescolares:
 - Neurolépticos o tranquilizantes mayores:
 - Fenotiazínicos (Clorpromazina, Tioridazina)
 - Butirofenonas (Haloperidol)
Escolares y Adolescentes:
 Psicoestimulantes (Anfetamina, Femolina, Metilfenidato)
Rol de los Psicoestimulantes en Problemas Escolares:
- Mejorar atención y facilitar aprendizaje
- Modificar conducta hiperactiva
- Disminuir impulsividad .
El tratamiento farmacológico deber ser siempre complementario con otras intervenciones terapeuticas.
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